Ao contratar um plano de saúde, é muito importante avaliar e ficar atento aos prazos de carência. Muitas pessoas já ouviram falar sobre, mas não entendem exatamente como funciona e quais são as suas aplicações na prática.

Então, vamos iniciar nosso estudo entendendo, o que é a carência?

A carência é o período previsto contratualmente, no qual o beneficiário deverá aguardar para ter acesso a determinadas coberturas previstas. Ou seja, você estará realizando o pagamento da mensalidade, mas ainda não poderá usufruir dos serviços contratados.

O prazo de carência deverá estar previsto de forma expressa no contrato, de acordo com os serviços oferecidos, o que poderá variar para cada operadora de plano de saúde, devendo ser respeitado os limites estabelecidos em lei.

Mas, para que serve esse período de carência?

Esse prazo serve para que as operadoras de planos de saúde possam criar uma reserva para garantir e prover os atendimentos oferecidos, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde.
Isso porque, a função do plano de saúde é cobrir ocorrência futuras e imprevistas, que independam da vontade das partes. Dessa forma, o período de carência poderá, de certa forma, garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde.

A Lei 9.656⁄1998 que dispõe sobre os planos de saúde privados, estabelece que a Agência Nacional de Saúde – ANS irá regular as atividades dessas empresas.

Dessa forma, apesar de cada operadora estabelecer quais serão os seus prazos de carência, todas devem obedecer aos limites legais.

Então, quais são os prazos máximos que devem ser respeitados pelas operadoras de plano de saúde?

Carência de no máximo 24 horas para casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
Carência de no máximo 300 dias, para partos a termo, excluídos os partos prematuros
Carência de no máximo 24 meses para doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir.
Carência de no máximo 180 dias para demais situações.

No caso de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas que o beneficiário do plano de saúde (consumidor) informou no formulário da sua declaração ao contratar o plano, haverá o que é chamado de Cobertura Parcial Temporária, pelo prazo de 24 meses.

A Cobertura Parcial Temporária, garante que o consumidor poderá ser atendido e utilizar determinados serviços para tratar da doença ou lesão preexistente. Os serviços permitidos serão restritos, não sendo possibilitado o acesso a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes.

Caso haja o interesse e necessidade de utilização desses serviços durante o período de carência, o consumidor poderá negociar com a operadora do plano de saúde e realizar o pagamento de um valor adicional.

Uma novidade trazida pela Resolução nº.:438⁄2018 da ANS é em relação a portabilidade de carências, que garante aos consumidores a alteração do plano de origem ou da operadora sem a necessidade de cumprir nova carência, desde que preenchido alguns pré-requisitos.

Para o primeiro pedido de portabilidade de carência é necessário:

Plano ter sido contratado após 1 de janeiro de 1999;
Plano deve estar ativo com os pagamentos em dia;
Para a primeira portabilidade, o consumidor deve possuir no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem e para os casos de CPT, o consumidor precisará ter no mínimo 3 anos.

É muito importante termos conhecimentos sobre nossos direitos, para que possamos evitar abusos praticados por empresas que agem contrariamente ao permitido em lei.

Se você entende que esta sendo prejudicado na contratação ou durante a utilização do seu plano de saúde, busque auxílio de um profissional capacitado, se informe e faça valer os seus direitos.

Dr. João Pedro

Dr. João Pedro Barreiros é Advogado formado na Faculdade São Lourenço, especialista em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito e especialista em Direito do Trabalho pela Faculdade Damásio.