Segundo o Conselho Federal de Medicina, o prontuário médico é “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”.

É dever do médico assistente a elaboração do prontuário para cada paciente que assiste.

O prontuário médico se presta fundamentalmente para armazenar informações e dados relativos a exames, procedimentos e condições físicas e pessoais do paciente.

É com base nessas informações, que o médico e sua equipe realizarão a tomada de decisões clínicas durante o tratamento do paciente.

Além da importância para os cuidados e tratamento com o paciente, é inegável a sua importância para os profissionais da saúde que o elaboram.

Isso porque, é através do Prontuário Médico que todos aqueles profissionais atuantes no caso, podem comprovar o empenho, dedicação e que as condutas adotadas eram esperadas e adequadas ao tratamento do paciente.

Dessa forma mostra-se ser imprescindível a atenção e cuidado com os detalhes a serem inseridos nesse documento.

Mas apesar do termo Prontuário “Médico”, este documento constitui propriedade do PACIENTE, pois nele encontramos informações e dados particulares desse indivíduo.

Assim, em razão da proteção à imagem, intimidade e privacidade do paciente é que se justifica uma importante característica do Prontuário Médico, o SIGILO.

As informações contidas no prontuário são sigilosas, podendo ser reveladas em casos específicos, quando:

  • Há a autorização expressa do paciente;
  • Há requisição judicial;
  • O profissional médico utilizar o documento em sua defesa.

É possível dizer então, que o sigilo não é absoluto, podendo ocorrer a sua relativização nos casos previstos em nossa legislação.

Diante de sua importância e apesar de ser reconhecido como propriedade do PACIENTE, a guarda do prontuário é de responsabilidade do médico, da instituição de saúde ou consultório particular, onde o paciente é assistido.

Outra dúvida que surge é em relação ao tempo de armazenamento, sabendo que o dever de guarda é do médico, por quanto tempo o profissional deve manter arquivado o prontuário de seus pacientes?

A resposta para essa pergunta encontramos na Resolução do CFM de nº.:1.821 de 2007, que estabelece o prazo MÍNIMO de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.

Com a evolução dos meios tecnológicos, essa mesma Resolução possibilita a manutenção dos prontuários através de meio eletrônico, bem como, pela digitalização dos documentos em papel, já existentes.

Contudo, uma vez que o prontuário esteja digitalizado, ou ele sendo produzido por meio eletrônico desde sua origem, o prazo para o seu armazenamento não fica limitado a 20 (vinte) anos, devendo ocorrer o seu arquivamento de forma PERMANENTE, conforme estabelece o artigo 7º da mesma Resolução.

Dr. João Pedro

Dr. João Pedro Barreiros é Advogado formado na Faculdade São Lourenço, Especialista em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito e também especialista em Direito do Trabalho pela Faculdade Damásio.